급여·비급여 중증 질환자 중심 개편
중증 비급여 대학병원 입원 시 500만원까지 자기부담
금융위원회는 신규 실손보험에 대해 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증환자 중심으로 적정 보장하도록 해, 낮은 보험료로 정말 필요할 때 도움이 되는 보험 상품으로 전환을 유도할 방침이라고 1일 밝혔다.
개혁안에 따르면 급여 의료비는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다. 급여 입원은 중증 질환인 경우가 많아 의료비 부담이 높고 남용 우려가 크지 않다는 의견을 반영해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용한다. 중증은 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환자를 의미한다.
외래는 건강보험 본인부담 제도의 정책 효과를 높이기 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다. 다만, 최저 자기부담률은 20%로 적용한다.
신규 실손보험에선 저출생 시대에 맞춰 보장을 강화하며 임신·출산과 관련된 급여 의료비를 실손 보장 범위로 확대한다.
이번 개혁을 통해 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상 한도와 자기부담 및 출시 시기 등을 차등화한다.
중증 비급여(특약1)는 중증 환자의 해당 질환 치료를 위한 의료비를 보장하는 것으로서 중증 치료인 만큼 실손보험이 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 현행 한도, 자기부담 등 보장을 유지한다. 상급종합·종합병원 입원 시 연간 자기부담 500만원 한도를 신설해 현행(4세대)보다 보장을 강화한다.
예를 들어 비중증 환자의 경우 보장 한도를 현행 5000만원에서 연간 1000만원으로 낮춘다. 통원 시 일당 20만원으로 바뀌고 병·의원 입원 시 회당 300만원까지 한도를 정한다. 자기부담률은 입원과 외래 시 현행 30%에서 50%로 부담을 늘린다. 보험금 미지급 영역을 미용, 성형 등 외에도 도수·체외·증식 등 근골격계 치료와 비급여 주사제까지 포함하는 것을 검토하고 있다. 비중증 비급여(특약2)의 경우 비급여 관리 효과 등을 보며 향후 출시 시기를 확정할 계획이다.
현행 4세대에서 운영 중인 비급여 할인·할증 제도는 신규 상품에도 동일하게 적용할 예정이다. 다만, 중증 비급여(특약1)는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함하지 않는다. 이 제도는 직전 1년간 비급여 수령 보험금이 100만원 이상일 경우 최대 300% 할증한다.
과거 실손 가입자(1세대 및 초기 2세대 총 1600만건)를 위한 계약 재매입도 시행한다. 금융당국은 소비자 보호를 위한 설명 강화와 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 등 다양한 방안을 검토하고 있다. 계약 재매입 후 가입자가 원하는 경우 신규 실손보험으로의 무심사 전환을 허용할 계획이다.
금융위 관계자는 "소비자에 대한 보상기준 및 소비자 보호 장치 마련 등 세부방안 검토 후 계약 재매입 시행 방안을 올해 하반기 중 발표할 것"이라며 "하반기부터 실손보험 보험료, 손해율, 보험손익, 사업비율 등 공시사항을 생·손보협회를 통해 공시도 확대하겠다"고 말했다.
임성원기자 sone@dt.co.kr
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